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个案管理资源和转介

学生的名字
首选接触方式
个案经理是否可以就此转介留言/发送电子邮件?
学生的生活:
学生地址(学生现居住地)
谁指的??
推荐的名字
首选接触方式
只有学生同意后才能进行跟进
该学生是否已被告知此转介?
请尽可能彻底. 这可能包括需要校园/社区资源, 协助获取已知资源, 保险协助, 辅助导航系统, 等. 如果很难确定需要什么，请提供有关关注点的示例和信息。.
有什么安全问题吗?
请注意:提交此表格并不保证提供服务, 但是，我们将尽一切努力为学生提供适当的资源，以提供支持和帮助，以克服他们可能面临的日常挑战. 此表格是保密的，根据HIPPA和FERPA标准，未经学生的书面同意，学生的信息可能无法与转介人员或学生的支持网络讨论. 通过提交此表格，您确认了解个案管理服务不是咨询服务 . 此转介的目的是帮助学生识别和获得适当的服务. 如果有对自己或他人的直接危险，请拨打911或联系移动危机-1-800-422-0045. 病例管理不是解决紧急危机的适当资源.(必需)

贝米吉州立大学
东北伯奇蒙特路1500号
Bemidji MN 56601-2699

(218) 755-2001 | (800) 475-2001
Tty:(800) 627-3529

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